様式第12号の1(第23条関係)
火災損害届出書(不動産)	
1	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
り災者　職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
2	り災物件と提出者との関係	り災物件の所在地	
	所有者・管理者・占有者	　	
3	建築年月	購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶・不明	
	年　　　　　月	年　　　　　月	3.3m2(1坪)当たりの金額	総金額	
			　	　	
4	取得後の経過	
	年月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額	
	年　　　月	　	　	
	年月	増築の概要	増築面積	増築に要した金額	
	年　　　月	　	m2	　	
5	り災前の建物詳細	
	建物用途	屋根	外壁	階数	延面積	居住者内訳	
						世帯数	人数	
	　	　	　	　	m2	　	　	
6	建物以外のり災状況	
	り災物件名	り災の別	数量又は面積	経過年数	時価による損害見積額	
	　	焼き・消火・その他	　	年	　	
	　	焼き・消火・その他	　	年	　	
	　	焼き・消火・その他	　	年	　	
	　	焼き・消火・その他	　	年	　	
7	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月	保険金額	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	　	　	　	　	
8	摘要