様式第16号(第30条関係)
り 災 証 明 交 付 申 請 書
年　　月　　日
相馬地方広域消防　　　消防署
署　長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（り災証明を必要とする人）
　　　住所   　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　   　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　代理人
   住所    　　　　　                   
　　　　　　　　　　　　                   氏名　 　　　　　  　　　 　　 　　　
電話番号　　　　　　　　　　 　　　　　 
 　　　　　　　　　　　申請者との関係（　　　　　　）

下記のとおり、り災証明の交付申請をします。	
使用目的
又は提出先	
	必要枚数	　　　通	
申請者とり災
物件との関係	所有者・管理者・占有者・担保権者・その他（　　　　　　　　　　　）	
り災日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃 	
り災場所	　	
り災種別		
り災物件		
※	本 人 確 認	１ 免許証  ２ 保険証　３ マイナンバーカード
４ 面識　　５その他 (            　)	※ 面積記載の 要・不要	
　※受付欄　	※　　経　　過　　欄	
		
記入上の注意事項
１　申請者が代理人の場合は委任状を添付（提出）してください。ただし、申請者の家族（法人の場合は従業員）等が持参した場合、委任状は不要です。
２　使用目的又は提出先によっては、調査事務処理の完結前に発行することが可能です。
    記載例　住居契約(市役所)、残材処理(クリーンセンター)、保険請求(〇〇保険会社)、税金の減
免申請(市役所)、滅失登記(法務局)等
３　提出先によっては面積の記載を要しないこともありますので申請する前にご確認ください。
４　り災の日時、場所、種別、物件欄は、消防署（分署）の指示に従い記載して下さい。
５　※印の欄は記入しないでください。