様式第１２号の４（第２３条関係）
　　年　　　月　　　日	
火災損害届出書	

様		
	届出人住所		
	氏名		
	職業		
　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分頃、　　　　　　　　　　　　　　において発生した（車両・船舶・航空機）火災によって損害を受けたので、次のとおりお届けします。	
関係者氏名		区分	占有・管理・所有	
関係者住所		
り災状況	車両	運転者氏名		車両番号		
		用途別		購入年月	年　　月	
		年式		購入金額	円	
		車種		型式		
		焼損等箇所		
	船舶
航空機	船（機）長名		船（機）名
登録番号		
		用途別		トン数		
		年式		購入年月	年　　月	
		船（機）種		購入金額	円	
		焼損等箇所		
	積載物	焼損等物品		
		り災物件の責任者氏名		
火災保険	契約会社		契約年月日		
	被保険物品		契約金額		
※受付欄	※経過欄