様式第１２号の３（第２３条関係）
　　年　　　月　　　日	
火災損害届出書	
様	
	届出人住所		
	職業		
	氏名		
　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃、　　　　　　　　　　に
おいて発生した林野(その他)火災によって損害を受けたので、次のとおり
お届けします。	
関係者氏名		区分	占有・管理・所有	
関係者住所		
り災状況	林野	所在番地		
		所有別	国有・県有・市有・財産区・私有・その他（　　　　　）	
		主な樹種
(人天別）		林齢		
		購入金額		購入年月		
		焼損物件内訳		
	その他	所在番地		
		焼損物件内訳		
		購入金額		購入年月		
保険	被保険物件		
	契約会社		
	契約金額		契約年月日		
※受付欄	※経過欄