様式第12号の2(第23条関係)
火災損害届出書(動産)	
1	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
り災者　職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
2	り災物件と提出者との関係	り災場所	
	世帯主・所有者・管理者・占有者	　	
3	世帯員	
	氏名	年齢	性別	氏名	年齢	性別	氏名	年齢	性別	氏名	年齢	性別	
	　	　	男・女	　	　	男・女	　	　	男・女	　	　	男・女	
	　	　	男・女	　	　	男・女	　	　	男・女	　	　	男・女	
	　	　	男・女	　	　	男・女	　	　	男・女	　	　	男・女	
　	品名	数量	り災別	購入年月	購入金額	見積金額	品名	数量	り災別	購入年月	購入金額	見積金額	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
4	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
　	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
	　	　	焼消他	年　月	　	　	　	　	焼消他	年　月	　	　	
5	保険	被保険物件契約会社名	契約年月日	契約金額	
		　	　	　	
6	摘要	　	
備考　見積金額欄は記入しないこと。